Verbotene Einflussnahme von Krankenkassen auf Ärzte

Unzulässige Kodierberatung: Kassen nehmen Einfluss auf Ärzte

Obwohl die Beeinflussung ärztlicher Diagnosen durch gesetzliche Krankenkassen verboten ist, erhalten Ärzte weiterhin Vorschläge zur Kodierung von Diagnosen. Das geht aus den Daten einer neuen Studie hervor.

Betrug und Korruption

Korruption und Betrug im Gesundheitswesen sind nicht wirklich neu. So wurde beispielsweise in der Vergangenheit berichtet, dass Pharmakonzerne eine halbe Milliarde Euro an Ärzte und für Studien zahlten. Zudem wurde schon vor Jahren bekannt, dass Krankenkassen Ärzte zu vielfachen Diagnosen drängen, um an mehr Geld zu kommen. Und nun machte eine Studie deutlich, dass gesetzliche Kassen weiterhin illegale Einflussnahme auf Mediziner ausüben.

Maßnahmen wurden vom Gesetzgeber für unzulässig erklärt

Noch immer findet unzulässige Kodierberatung in Praxen niedergelassener Ärzte statt – obwohl diese Form der Einflussnahme von Krankenkassen durch den Gesetzgeber längst verboten ist.

Wie eine aktuelle Studie des WIG 2 Instituts im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TK) zeigt, berichtete fast jeder fünfte befragte Mediziner (19,4 Prozent) seit Januar 2018 von solchen Maßnahmen.

Laut einer Mitteilung der TK berichteten 40 Prozent der betroffenen Befragten der repräsentativen Umfrage von persönlicher Kodierberatung, 31,7 Prozent von telefonischer Kodierberatung, 36,7 Prozent von Einflussnahme über die Praxissoftware und 19,2 Prozent über Nachkodierungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkassen.

Eigentlich sollte deren Ziel sein, zu prüfen, ob die verordneten Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind – nicht jedoch, diese zur Nachkodierung im Sinne der Kassen zu nutzen.

Den Angaben zufolge sind alle genannten Maßnahmen vom Gesetzgeber spätestens mit dem Heil-und Hilfsmittel-Versorgungs-Stärkungsgesetz (HHVG) im April 2017 für unzulässig erklärt worden.

12,5 Prozent der Betroffenen gaben zudem an, Kodierberatung über sonstige Maßnahmen erhalten zu haben (Mehrfachnennungen waren möglich).

Mehrere Mediziner erklärten sogar, mit Patientenlisten und entsprechenden Kodierempfehlungen versorgt worden zu sein.

Ein weiteres Ergebnis der Umfrage: Mehr als die Hälfte der Befragten (55 Prozent) stört sich an solchen Kodierempfehlungen.

Jeder fünft Arzt berichtete von Kodierbeeinflussung

„Dass nach wie vor jeder fünfte Mediziner von Kodierbeeinflussung berichtet, zeigt, dass der Finanzausgleich der Kassen eine funktionierende Manipulationsbremse braucht“, so Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der TK.

„Der aktuelle Entwurf zum GKV-FKG sieht hierfür sinnvolle Maßnahmen vor. Die greifen aber nur, wenn sie als Gesamtpaket umgesetzt werden. Entscheidend ist, endlich für eine einheitliche Aufsicht aller Kassen zu sorgen.“

Gesetzliche Regelungen werden von den unterschiedlichen Aufsichtsbehörden nach wie vor unterschiedlich ausgelegt.

Deshalb sieht der aktuelle Gesetzentwurf von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn auch eine einheitliche Aufsicht für alle Kassen vor, was die TK ausdrücklich begrüßt.

Entsprechend kommt das Gutachten des WIG 2 Instituts – wie auch der Gesetzgeber – zu folgendem Schluss:

„Unter den jetzigen Bedingungen der unterschiedlichen regionalen und bundesweiten Aufsichtspraxen ist es den Prüfbehörden nicht möglich, auch unter den verschärften rechtlichen Rahmenbedingungen des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes, die Einflussnahme von Krankenkassen auf Ärzte vollständig zu unterbinden.“

Und weiter: „Daher ist es sachgerecht, das vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) mit dem Referentenentwurf intendierte Ziel, diese Parallelstrukturen zugunsten einer einheitlichen Instanz zu beenden, zeitnah umzusetzen.“

Wettbewerbsverzerrende Unterschiede ausgleichen

Der am 25. März vom Bundesgesundheitsministerium vorgelegte Referentenentwurf des „Faire-Kassenwahl-Gesetzes“ (GKV-FKG) sieht unter anderem die Einführung eines Vollmodells, das künftig alle Diagnosen für den Finanzausgleich berücksichtigen soll, sowie die Einführung einer Regionalkomponente vor.

Diese soll regionale wettbewerbsverzerrende Unterschiede ausgleichen. Hinzu kommen zahlreiche Maßnahmen, die die Beeinflussung beim Kodieren von Diagnosen stoppen sollen.

„Der Gesetzentwurf ist eine klare Ansage in Sachen Manipulationssicherheit, der von tiefer Kenntnis der Problematik zeugt. Wird dieses sinnvolle Komplettpaket nun verwässert, wird die Manipulation in eine neue Runde gehen“, sagte Baas.

Zusätzliche Zuschläge für die Kassen

Nach den Erkrankungen befragt, die Thema der Kodierberatung waren, nannten 65 Prozent der Befragten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, 49 Prozent Endokrine Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten.

Zu diesen Bereichen gehören zum Beispiel die zuweisungsrelevanten Diagnosen „Bluthochdruck“ und „Diabetes“, die zusätzliche Zuschläge für die Kassen auslösen:

Bei Bluthochdruck sind es 251 Euro mehr pro Jahr für eine 45 Jährige Versicherte, die die Krankenkasse gegenüber einer gesunden Versicherten gleichen Alters erhält.

Bei einer einfachen Form von Diabetes sind es 384 Euro. Bei beiden Diagnosen stiegen die Fallzahlen in den vergangenen Jahren deutlich an. (ad)

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