Ibu, ASS, Paracetamol, Diclofenac: Wann Schmerzmittel körperlich schaden

Viele sind ob der großen Auswahl an Schmerzmitteln überfordert. Welche Pille ist wann die beste? Bei FOCUS Online erklärt eine Apothekerin die Vor- und Nachteile der Schmerz-Killer – und warum die meisten Ibuprofen unterschätzen.

In den letzten Jahren ging es viel um die Frage, was denn besser sei – Aspirin oder Ibuprofen. Wenn ich das jetzt in einem Wort beantworten muss, würde ich sagen: Ibuprofen. Zumindest ist es das Schmerzmittel, das ich immer dahabe. Und das Schmerzmittel, das in den letzten Jahren immer beliebter geworden ist.

Aber wie so oft ist es wissenschaftlich betrachtet nicht so eindeutig, auch, weil nicht alle Mittel gleichermaßen erforscht sind. Und natürlich gibt es Menschen, die mit dem einen Arzneistoff besser klarkommen als mit dem anderen.

Diana Helfrich ist seit mehr als 20 Jahren Pharmazeutin und Journalistin. Neben ihrem ursprünglichen Beruf schreibt sie u.a. auf ihrem Blog „Die Apothekerin Ihres Vertrauens“ über Gesundheitsthemen. Hier lesen Sie einen Auszug aus Ihrem Buch „Ich glaub, ich hab da was für Sie!“.

Wie die Schmerzmittel im Körper wirken

Was dabei aber immer klar ist: Die rezeptfrei erhältlichen Arzneistoffe Ibuprofen, Acetylsalicylsäure (ASS, in Aspirin), Diclofenac und Naproxen, die so genannten NSAR oder nicht-steroidalen Antirheumatika, wirken grundsätzlich alle auf dieselbe Weise – sie hemmen vor allem das Enzym Cyclooxygenase, das für die Bildung von Prostaglandinen gebraucht wird.

Diese Botenstoffe mischen im Körper an sehr vielen Stellen mit. Unter anderem verstärken sie die Schmerzwahrnehmung und sorgen dafür, dass das Gehirn die Körpertemperatur höher als normal einstellt, uns also auf "Fieber" programmiert. Außerdem sind sie Prostaglandine Entzündungsmediatoren: Indem sie an die entsprechenden Rezeptoren andocken, entstehen die typischen Symptome wie Rötungen, Schwellungen und Schmerzen. Durch die NSAR wird all das unterbrochen.

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Nicht nur reine Schmerzkiller

Das bedeutet: Aspirin und Co. lindern nicht bloß Kopf- oder Rückenschmerzen, sie reduzieren auch Entzündungen und senken die erhöhte Körpertemperatur. Nur Paracetamol, ein weiteres rezeptfreies Mittel gegen Schmerzen und Fieber, hat einen etwas anderen Wirkmechanismus. Die entzündungshemmende Komponente fehlt fast ganz.

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Wenn man auf die letzten zehn oder mehr Jahre guckt, kann man sagen: ASS, früher die unangefochtene Nummer 1 unter den Schmerzmitteln, wurde von Ibuprofen abgehängt. Ibuprofen-Präparate machen inzwischen mehr als die Hälfte der rezeptfrei verkauften Schmerzmittel aus, zwischen 2007 und 2016 hat sich die Zahl der Packungen fast verdoppelt.

Man liest immer wieder, Fachleute könnten nicht so recht erklären, warum nun ausgerechnet Ibuprofen in der Gunst der Verbraucher gestiegen ist. Manche Experten sprechen nur von einem Trend. Aber ich kann mir gut vorstellen, dass sich die Tendenz verfestigt, denn die Vorteile von Ibuprofen liegen aus meiner Sicht auf der Hand. (…)

Die Vorteile von Ibuprofen

Wie alle NSARs erhöht auch Ibuprofen die Blutungsneigung, aber ASS tut das noch viel mehr und vor allem über Tage hinweg. Das ist ein echter Nachteil, nicht nur nach einer Zahn-Operation, sondern im Prinzip schon dann, wenn man sich beim Gemüseschnippeln verletzt, nachdem man eine Aspirin genommen hat. Auch blaue Flecke kriegt man unter ASS leichter.

Wenn mir das Knie wehtut oder der Rücken, wenn ich mir einen Muskel gezerrt oder ein Band überdehnt habe, sind Ibuprofen oder (das etwas stärker wirksame) Diclofenac ebenfalls ASS überlegen. Denn ihre entzündungshemmende Komponente ist größer, und bei Schmerzen am Bewegungsapparat spielen entzündliche Prozesse oft eine Rolle. Deswegen bevorzugen viele Sportler Ibuprofen, zumal es wie Diclofenac auch als Gel oder Creme funktioniert.

Auch für Kinder geeignet

Und bei Kopfschmerzen? Die habe ich zum Glück selten. Wer öfter damit zu tun hat, sollte sie nicht auf eigene Faust mit Schmerzmitteln behandeln. Wenn ich fünfmal im Jahr einen Brummschädel habe, nehme ich auch Ibuprofen, einfach weil es da ist. Eine Überlegenheit in Bezug auf die Kopfschmerzlinderung sehe ich nicht.

Nur, wenn das berüchtigte Glas zuviel die Ursache des Übels war, steht Ibuprofen in meinen Augen wieder etwas besser da. Einfach aus der Überlegung heraus, dass das Trinken dem Magen nicht guttut, und Aspirin kann ihn zusätzlich reizen, stärker, als Ibuprofen das tut.

Das sind jetzt schon ganz schön viele Punkte, die für Ibuprofen sprechen, aber es gibt noch einen weiteren. Ich kann es – anders als ASS – meinen Kindern geben, wenn es mal nötig ist, etwa gegen Fieber. 200-Milligramm-Tabletten sind auch für Kinder ab sechs Jahren beziehungsweise 20 Kilogramm geeignet. (Achtung, viele Tabletten haben 400 Milligramm und müssen dann geteilt werden.)

Ibuprofen ist der Schmerz-Allrounder

Acetylsalicylsäure soll bei Kindern und Jugendlichen nur auf ärztliche Anweisung und nur dann gegeben werden, wenn andere Maßnahmen nicht wirken. Denn der Wirkstoff kann das lebensbedrohliche Reye-Syndrom auslösen, eine wirklich grauenvolle Kombination aus Leber- und Hirnproblemen, die meist mit Erbrechen anfängt und über Krampfanfälle ins Koma führen kann. Das kommt zwar wirklich nur super selten vor, aber wenn man es ausschließen kann – immer!

Ganz offenbar ist Ibuprofen ein echter Allrounder, mit einem besseren Nebenwirkungsprofil als ASS. Das ist gut, andererseits liegt hier auch eine Gefahr. Denn Ibuprofen wird unterschätzt. Zwar trifft das sicherlich auf alle rezeptfreien Schmerzmittel zu, aber ich denke, für Ibuprofen gilt es besonders. (…)

Ein solch unbekümmerter Umgang mit Schmerzmitteln ist natürlich gar nicht gut. Denn mal abgesehen davon, dass Ibuprofen und noch viel mehr Diclofenac – zumindest in hohen, verschreibungspflichtigen Dosen – mit Herz-Kreislauf-Ereignissen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und sogar Herzstillstand in Verbindung gebracht werden: Man braucht nur mal kurz zu schauen, was unsere körpereigenen Prostaglandine (das sind wie gesagt jene Botenstoffe, die durch die Mittel ausgeschaltet werden) sonst noch so im Körper machen, dann weiß man Bescheid. Zum Beispiel schützen sie die Magenschleimhaut vor der Magensäure.

Viele unterschätzen Ibuprofen

Wer zu viele Schmerzmittel nimmt, hat sehr gute Chancen, einen empfindlichen Magen oder sogar eine Magenblutung zu bekommen, oft genug werden die NSARs darum gleich mit einem Magenmittel verordnet. Ein Verwandter der Prostaglandine – Thromboxan, das hauptsächlich in den Blutplättchen gebildet wird –, ist außerdem für die Blutgerinnung wichtig.

Wenn weniger davon produziert wird, kommt es zu einer Blutungsneigung, was die unbestrittene Tendenz zu Magen-Darm-Blutungen unter rezeptfreien Schmerzmitteln erklärt. Prostaglandine helfen auch dabei, dass die Niere optimal durchblutet wird, darum drohen mit NSARs Nierenprobleme, aber auch Bluthochdruck und Ödeme. (…)

Nicht zuletzt kann man – paradoxerweise – von Schmerztabletten Kopfschmerzen bekommen, den schmerzmittelinduzierten Kopfschmerz. Das ist kein Witz, sondern weit verbreitet. Die Theorie dahinter: Wer regelmäßig Schmerzmittel nimmt, empfindet irgendwann auch Reize, die normalerweise unter der Schmerzschwelle liegen, als schmerzhaft. Dadurch nimmt man noch mehr Schmerzmittel, und es entsteht ein Teufelskreis, durch den ein Dauerkopfschmerz hervorgerufen werden kann. Die Gefahr, dass das passiert, ist wirklich groß.

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All das hat dazu geführt, dass Schmerzmittel in größeren Packungen seit 2012 verschreibungspflichtig sind. Was ich als Pharmaziepraktikantin etwa an 50-er Packungen einfach so über den Tresen gereicht habe, ist heute rezeptpflichtig. Ohne Verordnung bekommt man nur noch eine Menge, die für eine Therapie über maximal vier Tage ausreicht. (…)

Es gilt: Wer nach vier Tagen immer noch Schmerzen oder Fieber hat, sollte zum Arzt gehen. Wer an mehr als zehn Tagen im Monat ein Schmerzmittel nimmt, auch. Und sie prophylaktisch zu schlucken oder um beim Sport besser durchhalten zu können, ist schlichtweg eine ganz schlechte Idee. Ebenso wahr ist aber auch: Wer ab und zu mal eine Schmerztablette braucht, bekommt von all diesen Problemen in aller Regel nicht das Geringste mit.

Ibuprofen habe ich jetzt ausreichend beschrieben. Die anderen wichtigsten Schmerzmittel hier noch mal im Überblick:

ASS, Acetylsalicylsäure: Der Klassiker

Aspirin ist schon seit rund 120 Jahren auf dem Markt und darum lange erprobt. Was diesen Arzneistoff von allen anderen rezeptfreien Schmerzmitteln unterscheidet: ASS hemmt ganz nebenbei die Blutgerinnung deutlich mehr als andere Wirkstoffe. Es ist ein Thrombozytenaggregationshemmer, verhindert also, dass Blutplättchen verklumpen. Das hat mit dem "Acetyl" aus der "Acetylsalicylsäure" zu tun.

Der Acetylrest heftet sich an bestimmte Strukturen an den Thrombozyten (das sind die Blutplättchen), die daraufhin nicht mehr verklumpen können. Der Effekt setzt innerhalb von Stunden ein und hält über eine Woche an, dafür reichen schon niedrige Dosierungen. Aus diesem Grund werden bis zu 300 Milligramm ASS etwa zur Herzinfarktprophylaxe gegeben.

Aber was Schmerzbehandlung angeht, ist der Effekt ein Nachteil, insbesondere bei Zahnschmerzen. Außerdem ist ASS nichts für Kinder und Jugendliche. Im Arzneischrank meiner Mutter stand noch eine große Flasche "Baby-Aspirin", die sie aus den USA mitgebracht hatte. Daraus habe ich was bekommen, wenn ich mal ein Schmerzmittel brauchte. Das ist heute vorbei, siehe oben, Reye-Syndrom.

Auch in der Schwangerschaft kommen Ibuprofen und Paracetamol eher infrage. ASS sollte man wirklich nur nach ärztlicher Absprache nehmen.

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Paracetamol

Bei Paracetamol ist der entzündungshemmende Effekt nur sehr schwach ausgeprägt. Deshalb gehört es streng genommen auch nicht zur Substanzklasse der NSAR, auch wenn das oft durcheinandergeht, denn ein Cyclooxygenase- beziehungsweise Prostaglandin-Synthese-Hemmer ist es wie die anderen auch.

Nur, dass es ganz schwach auf die Cyclooxygenase im Gewebe wirkt, stark dagegen auf die in Rückenmark und Gehirn (es wirkt also "zentral"). Darum ist Paracetamol besonders geeignet, um Fieber zu senken. Und darum hat es kaum Einfluss auf die Blutgerinnung, ist also beispielsweise gut bei Zahnschmerzen.

Was man über Paracetamol wissen muss: Der Wirkstoff kann schwere Leberschäden verursachen, bis hin zum Versagen des Organs. Und dazu muss man womöglich nur ein paar Gramm mehr nehmen als empfohlen – das nennen Apotheker und Ärzte dann ein "kleines therapeutisches Fenster". Im Jahr 2006 wurden den deutschen Giftinformationszentren 4.200 Paracetamol-Vergiftungen gemeldet – laut Gesellschaft für klinische Toxikologie waren rund zwei Drittel davon Selbstmordversuche, für die nicht selten einfach alles geschluckt wird, was gerade im Arzneischrank ist. Deswegen sind Paracetamol-Packungen mit mehr als zehn Gramm Wirkstoff (also 20 Tabletten) schon ein paar Jahre länger rezeptpflichtig als die anderen großen Schmerzmittelpackungen (nämlich seit 2009).

Naproxen

Naproxen ist bei der Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen und Fieber ebenso wirksam wie Ibuprofen oder Paracetamol – aber es bleibt länger aktiv, nämlich zwölf Stunden. Darum eignet es sich besonders etwa bei Regelschmerzen, oder immer dann, wenn klar ist, dass es länger dauert. Dann muss man nur zweimal am Tag etwas nehmen. Seine Nebenwirkungen sind mit denen von Ibuprofen vergleichbar, jedoch schneidet Naproxen bei der Magenverträglichkeit schlechter ab.

Diclofenac, kurz "Diclo"

Diclofenac ist das Mittel der Ärzte. Orthopäden und Rheumatologen zum Beispiel verschreiben reichlich davon. In der Selbstmedikation ist es vom Einsatzgebiet vergleichbar mit Ibuprofen, dabei etwas stärker und länger wirksam. Sympathisch finde ich daran, dass man nur ganz wenig davon braucht – mit 12,5 Milligramm kann man schon viel erreichen.

Entscheidender Nachteil ist das im Vergleich zu den anderen NSARs größere Herz-Kreislauf-Risiko, das im vergangenen Jahr eine wirklich riesengroße dänische Studie belegte (mit über sechs Millionen Teilnehmern) – deren Autoren forderten gleich die Wiedereinführung der Verschreibungspflicht auch für niedrige Dosierungen. Und damit sind sie nicht allein, auch das Umweltbundesamt hält eine erneute umfassende Rezeptpflicht für sinnvoll.

Denn der Umwelt-Aspekt ist hier wirklich problematisch: Mit dem, was unsere Körper an Diclofenac und seinen Abbauprodukten ausscheidet, kommen Kläranlagen nicht zurecht. Viel davon landet in der Umwelt, auch Fische nehmen es auf, und die essen wir dann am Ende des Tages.

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Schmerztabletten richtig dosieren

Wenn man in die Packungsbeilagen guckt, stehen dort immer eine Einzeldosis, die man auf einmal nehmen soll, und eine Tagesdosis, die über den Tag hinweg nicht überschritten werden darf. Bei Paracetamol zum Beispiel heißt es: 500 bis 1.000 Milligramm pro Einnahme (also ein bis zwei Tabletten), bis zu 4.000 Milligramm am Tag, bei Kindern und Jugendlichen geht es meist nach Körpergewicht. Aber was ist dann richtig, eine oder zwei Tabletten?

Je höher die Dosis, desto stärker die Wirkung, das gilt auch bei Schmerztabletten, aber: Ab einem bestimmten Punkt hat der Wirkstoff alle Rezeptoren im Körper besetzt, an denen er andocken kann. Dann bringt ein Mehr an Wirkstoff allenfalls ein Mehr an Nebenwirkungen. Darum ist es generell nicht sinnvoll, mehr zu nehmen als die empfohlene maximale Einzeldosis.

Weniger als empfohlen sollte es aber auch nicht sein, denn unterhalb einer bestimmten Dosis kann ein Mittel nicht wirken, oder es wirkt ganz anders, wie etwa ASS, das in Dosierungen von 300 Milligramm und darunter die Blutgerinnung, aber nicht den Schmerz beeinflusst.

Man sollte also so vorgehen: Wer merkt, dass eine Tablette nicht genug bringt, sollte beim nächsten Mal zwei nehmen – das ist natürlich vor allem bei denjenigen wahrscheinlich, die groß und schwer sind, denn der Wirkstoff verteilt sich im ganzen Körper. Wenn man zu niedrig dosiert, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass man länger an dem Schmerz herumdoktert und er womöglich dauerhaft bestehen bleibt, also chronisch wird. Die Alternative ist, es mit einem anderen Wirkstoff zu probieren.

Und noch etwas: Wenn man weiß, dass Schmerzen länger anhalten – wie etwa Regelschmerzen oder der Wundschmerz nach einer Zahn-OP –, ist es sinnvoll, nicht darauf zu warten, bis es wieder weh tut, sondern die Tabletten nach dem in der Packungsbeilage vorgegeben Dosierungsschema einfach weiterzunehmen. Die Erfahrung zeigt, dass man den Schmerz so besser in den Griff kriegt.

Die Schmerzmittel im Überblick:

• ASS:

Höchstdosis pro Einnahme: 1.000 Milligramm, tägliche Höchstdosis: 3.000 Milligramm bis 65, 2.000 Milligramm ab 65 Jahren

• Diclofenac:

Höchstdosis pro Einnahme: 25 Milligramm, tägliche Höchstdosis: 75 Milligramm

• Ibuprofen:

Höchstdosis pro Einnahme: 400 Milligramm, tägliche Höchstdosis: 1200 Milligramm

• Naproxen:

Höchstdosis pro Einnahme: 500 Milligramm, tägliche Höchstdosis: 750 Milligramm

• Paracetamol:

Höchstdosis pro Einnahme: 1.000 Milligramm, tägliche Höchstdosis: 4.000 Milligramm

• Kombinationspräparat mit ASS, Paracetamol und Koffein:

Höchstdosis pro Einnahme: 500 Milligramm ASS/400 Milligramm Paracetamol/100 Milligramm Koffein, tägliche Höchstdosis: 1.500 Milligramm ASS/1.200 Milligramm Paracetamol/ 300 Milligramm Koffein

„Ich glaub, ich hab da was für Sie!“ von Diana Helfrich

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