Studie identifiziert die menschliche Leistung Mängel im Zusammenhang mit negativen op-Veranstaltungen

In der chirurgischen Einstellung, das Konzept „irren ist menschlich“ könnte eine Frage von Leben und Tod. In dem bemühen, zu identifizieren, chirurgische Fehler, die vermieden werden könnten, Forscher an der Baylor College of Medicine führten eine umfassende Analyse der Operationen, die das führte zu unerwünschten Ereignissen über ein sechs-Monats-Zeitraum und festgestellt, dass mehr als die Hälfte verursacht wurden, die von menschlichen Leistungsmängel. Ihr Bericht erscheint heute in der Fachzeitschrift JAMA Netzwerk Öffnen.

„Menschlicher Fehler als unvermeidlich, so dass der Fokus auf die Verringerung der schlechten Ergebnissen in der Medizin wurde der Bau von Systemen zur Minderung der Risiken menschlicher Fehler,“ sagte Dr. Todd Rosengart, Stuhl und professor der Michael E. DeBakey Abteilung für Chirurgie am Baylor und senior-Autor des Papiers. „Es ist weit weniger Fokus auf die Vermittlung medizinischen Personals, wie Sie sich mit Ihren eigenen menschlichen Unzulänglichkeiten oder kognitive Verzerrungen.“

An der Baylor, wie bei vielen medizinischen Zentren, Chirurgie Bewohner, Stipendiaten und Dozenten halten wöchentliche Konferenzen zu überprüfen, Verfahren, führte zu unerwünschten Ereignissen und zu identifizieren, welche Fehler eventuell gemacht worden sein könnten und was man anders hätte machen können. Die Ermittler, die in dieser Studie verwendet, diese Konferenz auf die Durchführung einer Fall-zu-Fall-Analyse in Echtzeit zu analysieren, die menschliche Fehler im Zusammenhang mit negativen Ergebnissen.

Forscher sammelten Daten aus drei Erwachsenen-Unterricht Krankenhäuser über sechs Monate, während welcher Zeit mehr als die 5.300 chirurgische Operationen wurden durchgeführt. Aus diesen Verfahren, unerwünschte Ereignisse traten in 188 Fällen. Nebenwirkungen waren Tod, major-Komplikationen (Infektionen, Blutungen, neurologische Ergebnis) oder nicht-routine-Ereignisse, wie Krankenhaus Rückübernahme. Von den 188 unerwünschtes Ereignis Fällen, menschliche Leistungsfähigkeit Mängel identifiziert wurden 106 oder mehr als 50 Prozent der Fälle.

„Es gibt rund 17 Millionen chirurgische Eingriffe durchgeführt, in den Vereinigten Staaten jedes Jahr. Wenn die negativen Ergebnis-rate über 5 Prozent, und die Hälfte von denen sind auf menschliches Versagen zurückzuführen, wie in unserer Kohorte und berichtet in anderen Studien, es würde bedeuten, dass etwa 400.000 unerwünschte Ergebnisse verhindert werden konnten jedes Jahr“, sagte Rosengart, wer dient auch als Präsident der Gesellschaft für Chirurgische Stühle.

Konsistent mit diesen befunden, Rosengart und seine Kollegen fanden keine signifikanten Unterschiede bei den unerwünschten Ereignissen zwischen den drei Krankenhäusern oder zwischen den verschiedenen chirurgischen service-Linien in Ihrer Studie, was darauf hindeutet, Ihre Ergebnisse sind nicht eindeutig zu einer institution.

Forscher erstellt ein Klassifikationssystem, in dem Sie identifiziert fünf Kategorien von menschlichen Leistungsmängel:

1.Planung oder Problemlösung

2.Ausführung

3.Regelverstoß

4.Kommunikation

5.Teamarbeit

Innerhalb dieser Kategorien, Unterkategorien identifiziert wurden, weiter zu interpretieren, die häufigsten Arten von Fehlern, die aufgetreten sind. Die Forscher fanden heraus, dass mehr als die Hälfte der menschlichen Leistung Mängel wurden kognitive Fehler, wie mangelnde Aufmerksamkeit, fehlende Anerkennung und kognitiven bias.

„Fehler in Bezug auf Kommunikation, teamwork und system-Fehler waren viel niedriger als erwartet“, sagte Dr. James Suliburk, associate professor für Chirurgie an Baylor und Erster Autor des Papiers. „Das bedeutet, dass unsere Anstrengungen zur Optimierung der Kommunikation, teamwork und system-bezogene Sicherheit in unserer Arbeit, Kultur gelungen—die Daten deuten darauf hin, dass weitere Strategien für die Verbesserung von Qualität und Sicherheit auf der Grundlage von system-Verbesserung kann nicht das problem lösen, oder werden die größten Chancen für Verbesserungen mehr.“

Rosengart schlägt vor, die Antwort kann in der kognitiven training des medizinischen Personals zu erkennen, kognitive Fallstricke.

„Anstelle der Zugabe eine weitere Checkliste wollen wir Schulen die Menschen mehr in Kontakt mit Ihrer verletzbarkeit durch menschliche Leistung Mangel“, sagte er. „Wir haben zu trainieren, Menschen zu hören, die Stimme in der Rückseite Ihres Kopfes.“

Chirurgen und Forscher an Baylor-College von Medizin plan, um die Informationen zusammengestellt, die in Ihrer Studie zu erstellen, ein Simulations-training konzentriert sich auf die Vermeidung kognitiven Fehler.